Generador de Documentos INT

Solicitud de Interconsulta

1. Datos del Paciente

Fecha Solicitud:

RUT Paciente (Sin puntos, con guión):

Nombres:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Sexo:

Fecha Nacimiento:

Edad:

Dirección Domicilio:

Comuna Residencia:

Teléfono:

2. Datos Clínicos y de Derivación

Establecimiento Destino:

Especialidad Destino:

Se envía a consulta para:

Especifique otro motivo:

Hipótesis Diagnóstica (Máx 100 caracteres):

Historia Breve / Fundamentos (Máx 500 caracteres):

Objetivo de Interconsulta (Máx 500 caracteres):

¿Sospecha patología GES?

Problema GES:

3. Datos del Profesional que Solicita

RUT Profesional:

Nombres:

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

1. Datos del Paciente (HDS)

Nombre Completo:

RUT Paciente:

Fecha Nacimiento:

Sexo:

Teléfono de contacto:

Previsión:

Dirección:

2. Datos Establecimiento Solicitante

Nombre Médico Solicitante:

Correo Electrónico:

Anexo / Teléfono:

3. Detalles Interconsulta

Fecha Solicitud:

Especialidad Requerida:

Hipótesis Diagnóstica:

Historia Acotada (Máx 600 caract.):

Objetivo Interconsulta (Máx 200 caract.):

1. Datos del Paciente

Nombre Completo:

RUT Paciente:

Teléfono:

Correo Electrónico:

Número de Cliente Enel:

Dirección:

Comuna:

2. Datos del Cuidador o Representante Legal

Nombre Completo:

RUT Cuidador/Representante:

Teléfono:

Correo Electrónico:

Relación con el Paciente:

3. Datos Médicos y de Certificación

Fecha Certificado Médico: (Se utilizará también como Fecha de Solicitud)

Nombre Completo Médico que certifica:

4. Equipamiento Requerido

1. Descripción Equipo:

1. Potencia (W):

2. Descripción Equipo:

2. Potencia (W):

3. Descripción Equipo:

3. Potencia (W):

4. Descripción Equipo:

4. Potencia (W):

IA-AIRE: Asistente Virtual

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IA-AIRE: Hola. Soy el asistente virtual de orientación médica. ¿En qué te puedo ayudar hoy?